DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉTENIR / D’UTILISER DES

APPAREILS ÉLECTRIQUES DESTINÉS À ÉMETTRE DES RAYONNEMENTS X DANS LE SECTEUR INDUSTRIEL, VÉTÉRINAIRE OU DE LA RECHERCHE

Ce formulaire concerne les demandes d’autorisation prévues par les articles R. 1333-118, R. 1333-119, R. 1333-132, R. 1333-134 et R. 1333-137 du code de la santé publique pour des activités de détention et/ou utilisation dans le secteur industriel, vétérinaire ou de la recherche, d’appareils électriques destinés à émettre des rayonnements X(1) (hors détention et/ou utilisation d’accélérateurs de particules ou d’appareils électriques émettant des rayonnements X de façon non désirée qui nécessitent l’utilisation du formulaire AUTO/IND/AC).

Il précise les informations qui doivent être jointes en application de la décision n° 2010-DC-0192 de l’ASN du 22 juillet 2010.

Il devra être accompagné, le cas échéant, des formulaires de demande correspondant aux autres activités nucléaires exercées (exemple : détention/utilisation/fabrication de sources radioactives scellées, d’accélérateurs de particules, etc.).

(1)	Si la demande concerne à la fois des appareils électriques émettant des rayonnements X et des appareils contenant une source radioactive détenus ou utilisés à des fins de radiographie ou de radioscopie industrielle, privilégier le dépôt d’une demande unique via le formulaire AUTO/IND/RADIO

I. DEMANDEUR

Le demandeur, personne morale responsable de l'activité nucléaire envisagée, sollicite l’autorisation d’exercer l’activité nucléaire décrite dans le présent formulaire :

Dénomination ou raison sociale de l’établissement

Statut juridique	N° SIRET

Adresse de l’établissement :

Adresse physique

Adresse postale (si différente)

Site Internet

Adresse du siège social (si différente)

Représenté par :

Civilité Nom	Prénom

Téléphone	Mél.

Fonction dans l’établissement

Cas particulier d’une demande en qualité de personne physique :

☐	Cocher la case, renseigner les informations demandées ci-dessus et joindre les pièces justificatives listées au point A5 du chapitre VII. du présent formulaire.

II. MOTIF DE LA DEMANDE

1. Nature de la demande

La présente demande constitue une :

☐	demande initiale Liste des pièces à fournir cf. VII. A.

☐	demande de renouvellement d’une autorisation (référencée	) et expirant le . Pièces cf. VII. B.

☐	demande de modification d’une autorisation (référencée ) et expirant le . Pièces cf. VII. C.

☐	changement concernant le titulaire de l’autorisation

☐	changement d’affectation des locaux destinés à recevoir les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants (précisez :	)

☐	extension du domaine couvert par l’autorisation actuelle (précisez :	)

☐	modification des caractéristiques d’un appareil électrique émettant des rayonnements ionisants détenu ou utilisé (précisez :	)

☐	arrêt de la détention et de l'utilisation d'une partie des appareils précédemment autorisés (cessation partielle d’activité) (précisez :	)

☐	toute autre modification ayant des conséquences sur les moyens et les mesures permettant d’assurer la protection de la santé, de la salubrité et de la sécurité publiques, ainsi que de l’environnement, contre les risques ou inconvénients résultant des rayonnements ionisants liés à l’exercice de cette activité ou à des actes de malveillance (précisez :	)

NB : En cas de demande de renouvellement avec demande de modification, cochez toutes les cases correspondantes et joindre les pièces demandées.

Les modifications autres que celles listées ci-dessus ne nécessitent pas de nouvelle demande d’autorisation.

Tout changement de conseiller en radioprotection (CRP), de représentant de la personne morale ainsi que toute autre modification concernant l’équipement technique des installations où sont utilisés les dispositifs émetteurs de rayonnements ionisants (sans que les conditions de radioprotection ou de protection contre les actes de malveillance ne soient modifiées) devront faire l’objet d’une information écrite de l’ASN par le titulaire de l’autorisation.

2. Type d’activité

La présente demande constitue une demande d’autorisation de :

☐	détenir des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants, y compris sans utilisation en propre.

☐	utiliser des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants (toute opération, y compris de fabrication, d’installation et de maintenance, conduisant à la mise sous tension d'un appareil sans que l'émission de rayonnements ne puisse être exclue est considérée comme une utilisation de l’appareil).

3. Autres autorisations délivrées - Autres réglementations applicables

Au sein de l’établissement, d’autres autorisations et/ou récépissés de déclaration ont-ils été délivré(s) par l’ASN en application des articles R. 1333-104 et suivants du code de la santé publique ?

☐ oui	☐ non

Si oui, précisez les références correspondantes :

III. ORGANISATION DE LA RADIOPROTECTION

Conseiller en radioprotection (CRP)1

Le cas échéant, les informations ci-dessous seront fournies pour chaque CRP désigné.

Dénomination si OCR

Nom	Prénom

Téléphone fixe	Téléphone portable

Mél.

Autre(s) fonction(s) exercée(s) (si travailleur de l’établissement)

Lieu habituel de travail (ou service d’affectation)

Temps consacré à sa mission

Distance entre le lieu habituel de travail et le(s) lieu(x) où sont exercées les activités nucléaires

IV. ACTIVITÉ ENVISAGÉE ET JUSTIFICATION

1. Finalités d’utilisation

Cochez les utilisations envisagées et complétez par le descriptif demandé au point 2 ci-dessous :

☐ Contrôle de bagages ou de fret ☐ Contrôles de denrées alimentaires ☐ Mesure de densité ☐ Mesure de niveau ☐ Mesure d’épaisseur ☐ Traitement de matériaux par ionisation ☐ Analyse par diffraction X ☐ Analyse par fluorescence X	☐ Irradiation d’échantillons biologiques ☐ Imagerie sur animaux dans le cadre de la recherche ☐ Irradiation d’animaux dans le cadre de la recherche ☐ Radiodiagnostics vétérinaires (hors scanner) ☐ Radiodiagnostics vétérinaires avec scanner ☐ Enseignement ☐ Fabrication et/ou installation et/ou maintenance d'appareils
☐ Autre(s) finalité(s) :

2. Description de l’activité envisagée

La description doit être détaillée et porter sur chaque type de détention et/ou d’utilisation des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants en précisant le(s) procédé(s) mis en œuvre et leur(s) finalité(s) :

Quelles sont les alternatives qui permettraient d’aboutir à la finalité recherchée sans utiliser des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants ?

Activité nucléaire envisagée	Substitution	Raisons pour lesquelles cette substitution n’est pas retenue par le demandeur

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

V. caractÉristiques des APPAREILS ÉLECTRIQUES ÉMETTANT DES RAYONNEMENTS IONISANTS

1. Identification des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants dont la détention / l’utilisation est envisagée

Les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants suivants sont (seront) utilisé(s) et/ou détenu(s) :

Cas particulier de l’utilisation d’appareils mis à disposition par un tiers (utilisation sans détention) : lorsque les modèles d’appareils qui seront utilisés ne sont pas connus avec précision au moment de la demande, l’ensemble des informations listées dans le tableau ci-dessous sera donné par type d’appareils.

Fabricant / Fournisseur	Modèle	Nombre d’appareils	Tension maximale (kV)	Intensité maximale (mA)	Puissance maximale (W)	Année fabrication	Date de mise en service	Finalité d’utilisation
Données fabricant	Tension d’utilisation	Donnée fabricant	Intensité d’utilisation	Donnée fabricant	Puissance d’utilisation
Appareil 1
Appareil 2
Appareil 3
Appareil 4

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

2. Identification des différents composants de chaque appareil électrique émettant des rayonnements ionisants (tube, gaine, générateur haute tension et système de commande)

Cas particulier des ensembles intégrés : lorsqu’un appareil est un ensemble intégré, c’est-à-dire lorsque ses composants (tube, gaine, générateur haute tension et système de commande) sont indissociables, l’identification des différents composants n’a pas à être renseignée ci-dessous.

Appareil 1	Tube	Gaine	Générateur haute tension	Système de commande
Fabricant
Référence Fabricant (référence du modèle)
Informations complémentaires
Appareil 2	Tube	Gaine	Générateur haute tension	Système de commande
Fabricant
Référence Fabricant (référence du modèle)
Informations complémentaires
Appareil 3	Tube	Gaine	Générateur haute tension	Système de commande
Fabricant
Référence Fabricant (référence du modèle)
Informations complémentaires
Appareil 4	Tube	Gaine	Générateur haute tension	Système de commande
Fabricant
Référence Fabricant (référence du modèle)
Informations complémentaires

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

3. Opérations d’installation

Les opérations d’installation des appareils seront-elles réalisées :

par le personnel de l’établissement ?	☐ oui	☐ non

par le fournisseur ou fabricant des appareils ?	☐ oui	☐ non

Si non aux deux questions ci-dessus, précisez pour chaque appareil le prestataire envisagé pour ces opérations.

Prestataire
Appareil 1
Appareil 2
Appareil 3
Appareil 4

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

4. Opérations de maintenance et d'entretien

Les opérations de maintenance et d’entretien seront-elles réalisées :

dans l’établissement ?	☐ oui	☐ non

Si non, précisez dans le tableau ci-dessous les lieux dans lesquels ces opérations seront réalisées.

par le personnel de l’établissement ?	☐ oui	☐ non

par le fournisseur ou fabricant des appareils ?	☐ oui	☐ non

Si non aux deux questions ci-dessus, précisez pour chaque appareil le prestataire envisagé pour ces opérations.

Prestataire	Lieux d'intervention
Appareil 1
Appareil 2
Appareil 3
Appareil 4

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

VI. LIEUX OÙ S’EXERCE L’ACTIVITÉ

1. Détention / utilisation d’appareils dans l’établissement demandeur

Des appareils seront-ils détenus et/ou utilisés dans l’établissement mentionné au chapitre I ?

☐ oui	Renseignez le tableau ci-après.	☐ non	Passez directement aux chapitres VI.2. et VI.3.

Opérations réalisées dans l'établissement mentionné au chapitre I
Appareil 1	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 2	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 3	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 4	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

L’établissement mentionné au chapitre I est-il le seul lieu où seront détenus et/ou utilisés des appareils ?

☐ oui	Passez au chapitre VII	☐ non	Renseignez les chapitres VI.2. et VI.3.

2. Autres lieux réguliers de détention / d’utilisation

Lieux	Appareil(s) concerné(s)	Opérations réalisées
Nom de la société et adresse complète	Nature du lieu (INB/ICPE/autre)
Lieu 1	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Lieu 2	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Lieu 3	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

3. Autres lieux occasionnels de détention / d’utilisation

En dehors de l’établissement mentionné au chapitre I et des lieux réguliers d’exercice de l’activité listés au tableau VI.2, existe-t-il d’autres lieux (ou types de lieux) occasionnels :

de détention des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants ?	☐ oui	☐ non

Nature et description de ces autres lieux :

Appareils concernés :

d'utilisation des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants ?	☐ oui	☐ non

Nature et description de ces autres lieux :

Appareils concernés :

VII. PIÈCES À JOINDRE EN APPUI DE LA DEMANDE

L'ensemble des documents listés en annexe de la décision n° 2010-DC-0192 de l’ASN du 22 juillet 2010 doit être en possession du demandeur et conservé à la disposition des autorités de contrôle. L'ASN est susceptible de demander des compléments dans le cadre de l'instruction de la demande d’autorisation conformément à la décision susmentionnée.

A. S’il s’agit d’une demande initiale d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

Établissement demandeur

☐	A1 -	Un document attestant du statut juridique de l’entreprise (extrait K-bis, déclaration URSSAF…).

☐	A2 -	Un justificatif de la qualité du représentant de la personne morale.

☐	A3 -	En cas d'utilisation partagée d'un équipement, un document décrivant la répartition des responsabilités en matière de radioprotection.

☐	A4 -	Dans le cas d'une structure mixte (GIE, GIP…), une copie de la convention constitutive.

Demandeur

☐	A5 -	Dans le cadre d’une demande en qualité de personne physique, la justification de la demande accompagnée de tout document attestant de la capacité du demandeur à endosser l’intégralité des responsabilités liées à l’exercice de l’activité nucléaire décrite dans le formulaire.

Motif de la demande

☐	A6 -	Un résumé descriptif non technique du projet.

Organisation de la radioprotection

Les pièces A7 et A8 ainsi que les informations du chapitre III. sont à fournir pour chaque CRP concerné par l’activité.

☐	A7 -	Le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	A8 -	La désignation du CRP.

☐	A9 -	Un descriptif de l’organisation mise en place ou envisagée en matière de radioprotection (modalité d’exercice des missions, temps alloué et moyens mis à disposition…).

Caractéristiques des sources de rayonnements ionisants

☐	A10 -	Les documents établissant la conformité des appareils électriques aux normes applicables et aux règles techniques minimales de conception, d’exploitation et de maintenance telle que, par exemple, la norme NF C 74-100.

☐	A11 -	Les conditions de mise en œuvre, rédigées en français, recommandées par le fabricant et/ou fournisseur des appareils : instructions d’opérations, de maintenance et d’entretien, exigences minimales, etc.

Dispositions concourant à la radioprotection

☐	A12 -	L’évaluation des risques résultant de l’exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants comportant l’inventaire des risques identifiés et les hypothèses retenues dans cette évaluation.

☐	A13 -	Les dispositions mises en œuvre en matière de délimitation et de signalisation des éventuelles zones où les travailleurs sont susceptibles d’être exposés aux rayonnements ionisants.

☐	A14 -	Une analyse prévisionnelle générique des doses susceptibles d’être reçues aux différents postes de travail.

☐	A15 -	Les modalités de classement et de suivi médical du personnel.

☐	A16 -	Les dispositions mises en œuvre en matière de suivi dosimétrique du personnel.

☐	A17 -	Les protocoles ou procédures d’utilisation des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants définis par le demandeur.

☐	A18 -	En cas d'utilisation, la liste des équipements de protection collective et individuelle disponibles, en précisant leurs caractéristiques.

☐	A19 -	Les consignes de sécurité et de travail liées à l’utilisation et la détention des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants. Ces consignes incluront notamment les règles d'accès dans les zones où les travailleurs sont susceptibles d’être exposés aux rayonnements ionisants.

☐	A20 -	En cas d'utilisation, les justificatifs de formation et d’information des personnes amenées à manipuler les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants.

Le cas échéant, la liste nominative des personnes titulaires du certificat d’aptitude à manipuler les appareils de radiologie industrielle (CAMARI), avec copie des certificats associés.

☐	A21 -	En cas d'utilisation d’appareils électriques mobiles ou portables sur des lieux occasionnels (lieux décrits au VI.3 du présent formulaire), les dispositions mises en œuvre pour optimiser la dose, effectuer l’évaluation prévisionnelle de dose, établir les consignes de délimitation des zones d’opération, effectuer les contrôles et les vérifications de radioprotection, assurer l’entreposage du matériel sur place, etc.

☐	A22 -	Les modalités de réalisation des opérations de maintenance des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants si ces opérations sont réalisées par le demandeur.

☐	A23 -	Un document identifiant les situations d’urgence éventuelles et décrivant les dispositions retenues pour pallier et faire face au risque de détérioration ou de dommages des sources de rayonnements ionisants, notamment lors d’un incendie ou d’une inondation.

Dispositions relatives aux installations

Pour chaque lieu de détention/utilisation

☐	A24 -	Un plan d’ensemble de l’établissement et un plan détaillé des locaux concernés par la détention et l’utilisation des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants.*

☐	A25 -	Un descriptif de l’aménagement des locaux où sont détenus ou utilisés les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants, incluant les activités exercées, les conditions de détention/utilisation des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants et les systèmes de sécurité en matière de radioprotection.*

☐	A26 -	Les rapports techniques partiels concluant que les locaux (ou enceintes) respectent les règles techniques minimales de conception fixées par la décision ASN n° 2017-DC-0591 du 13 juin 2017, à l’exception des résultats des mesures réalisées en application des vérifications techniques imposées par le code du travail qui nécessitent la mise en fonctionnement de l’appareil.

☐	A27 -	Dans le cas où les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants sont régulièrement détenus et/ou utilisés sur certains lieux en dehors de l’établissement (lieux décrits au VI.2 du présent formulaire), un document décrivant les conditions de détention/utilisation dans chacun de ces lieux.

Vérifications et contrôles de radioprotection

☐	A28 -	En cas de détention, le programme des contrôles et vérifications réglementaires en matière de radioprotection.

☐	A29 -	La liste des appareils et dispositifs de mesure disponibles pour la réalisation des contrôles et vérifications de radioprotection mentionnant les rayonnements et les gammes d’énergie détectées.

Cas particulier de l’utilisation d’appareils électriques émettant des rayonnements ionisants mis à disposition par un tiers (utilisation sans détention) :

☐	A30 -	La convention (ou tout document équivalent) de mise à disposition des appareils précisant les responsabilités respectives du détenteur et de l’utilisateur.

Par ailleurs, dans le cas où les modèles d’appareils qui seront utilisés ne sont pas connus avec précision au moment de la demande, l’ensemble des pièces concourant à la radioprotection listées ci-avant sera donné par type d’appareils en considérant les situations les plus pénalisantes du point de vue de la radioprotection.

Protection contre les actes de malveillance

☐	A31 -	Un document identifiant la catégorie des sources dont la détention ou l’utilisation est envisagée.

☐	A32 -	Un document décrivant les dispositions techniques et d’organisation visant à empêcher, retarder ou détecter un accès non autorisé aux sources, contrôler les accès autorisés aux sources et les protéger contre le vol ou une détérioration volontaire (le cas échéant, y compris lors d’utilisations hors établissement). La description devra rester suffisamment générale pour ne pas contenir d’information pouvant faciliter un acte de malveillance.*

☐	A33 -	Un document décrivant les modalités de vérification de la présence des sources (article 10 de l’arrêté du 29 novembre 2019 modifié relatif à la protection des sources de rayonnements ionisants et lots de sources radioactives de catégories A, B, C et D contre les actes de malveillance). La description devra rester suffisamment générale pour ne pas contenir d’information pouvant faciliter un acte de malveillance.*

* Les éléments de nature à faciliter un acte de malveillance doivent être communiqués sous pli séparé spécialement identifié (c’est-à-dire sous double enveloppe : enveloppe intérieure fermée avec mention informant le destinataire du caractère sensible des informations et à l’attention de l’entité compétente pour l’instruction, incluse dans l’enveloppe de l’envoi) en application de l’article R. 1333130 du code de la santé publique.

Les éventuels envois électroniques doivent également être réalisés dans des conditions visant à protéger les informations sensibles et réserver leur lecture à leur destinataire. Les solutions de transfert de fichiers par Internet n’apportent en général pas les garanties suffisantes et l’envoi par messagerie (courriel avec pièces jointes chiffrées) est donc à privilégier.

L’Agence nationale de sécurité des systèmes d’information (ANSSI) tient à jour la liste des produits qu’elle a qualifiés (https://www.ssi.gouv.fr/administration/qualifications/) pour chiffrer des fichiers. Un échange téléphonique préalable à l’envoi des documents devra avoir lieu entre la personne déposant le dossier et son interlocuteur à l’ASN afin de s’assurer que les documents pourront être déchiffrés par l’ASN.

B. S’il s’agit d’une demande de renouvellement d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

☐	B1 -	En cas de détention :

les rapports des dernières vérifications initiales (ou, le cas échéant, de leur renouvellement) des équipements de travail émettant des rayonnements ionisants et, pour les installations, des zones délimitées et lieux de travail attenants ;

pour les équipements de travail non soumis aux vérifications initiales mentionnées ci-dessus, les résultats des premières vérifications périodiques ;

les résultats des dernières vérifications périodiques effectuées incluant celles de la performance de mesure de l’instrumentation de radioprotection.

☐	B2 -	En cas de détention, les éléments formalisés justifiant de l’ensemble des actions mises en œuvre, ou à défaut, de leur échéancier de réalisation, afin de lever les éventuelles non-conformités constatées lors des vérifications mentionnées au B1.

☐	B3 -	Un rapport d'activité permettant notamment de présenter :

un bilan de l’activité nucléaire ;

un bilan des événements relatifs à la radioprotection et le retour d'expérience associé.

☐	B4 -	En cas de détention, l’inventaire des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants détenus par le demandeur.

☐	B5 -	Pour chaque CRP : le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	B6 -	Les documents relatifs à la protection contre les actes de malveillance s’ils n’ont pas été fournis lors d’une demande précédente.

☐	En cochant cette case, le demandeur atteste qu’aucune modification n’est à déclarer concernant la situation administrative de l’autorisation et les dispositions ayant une incidence en matière de radioprotection et de protection contre les actes de malveillance (locaux, domaine couvert, caractéristiques des sources de rayonnements ionisants).

Dans le cas contraire, se reporter aux pièces justificatives du point C.

C. S’il s’agit d’une demande de modification d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

☐	C1 -	En cas de détention :

les rapports des dernières vérifications initiales (ou, le cas échéant, de leur renouvellement) des équipements de travail émettant des rayonnements ionisants et, pour les installations, des zones délimitées et lieux de travail attenants ;

pour les équipements de travail non soumis aux vérifications initiales mentionnées ci-dessus, les résultats des premières vérifications périodiques ;

les résultats des dernières vérifications périodiques effectuées incluant celles de la performance de mesure de l’instrumentation de radioprotection.

☐	C2 -	En cas de détention, les éléments formalisés justifiant de l’ensemble des actions mises en œuvre, ou à défaut, de leur échéancier de réalisation, afin de lever les éventuelles non-conformités constatées lors des vérifications mentionnées au C1.

☐	C3 -	Un rapport d'activité permettant notamment de présenter :

un bilan de l’activité nucléaire ;

un bilan des événements relatifs à la radioprotection et le retour d'expérience associé.

☐	C4 -	En cas de détention, l’inventaire des appareils électriques émettant des rayonnements ionisants détenus par le demandeur.

☐	C5 -	Pour chaque CRP : le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	C6 -	Les documents relatifs à la protection contre les actes de malveillance s’ils n’ont pas été fournis lors d’une demande précédente.

☐	C7 -	Un résumé descriptif non technique de l’activité nucléaire et de la demande. Ce résumé décrira les modifications apportées depuis la délivrance de la dernière autorisation, ainsi que les conséquences de ces modifications en matière de radioprotection et de protection contre les actes de malveillance. Les documents du VII.A. impactés par ces modifications doivent être actualisés et joints à votre demande.

En cas d’une cessation partielle d’activité nucléaire (arrêt de la détention et de l'utilisation d'une partie des appareils précédemment autorisés) :

☐	C8 -	Les documents et informations pertinents listés au point III.3 du formulaire AUTO/CESSAT.

VIII. ENGAGEMENT DU DEMANDEUR

Les conditions d’exercice de l’activité nucléaire ainsi que les installations où est exercée cette activité doivent être conformes aux dispositions du code de la santé publique et du code du travail, ainsi qu’aux dispositions décrites dans le dossier de demande d’autorisation. Dans le cas contraire, les dispositions pénales prévues par les articles L. 1337-5 et suivants du code de la santé publique définissent les sanctions auxquelles s'expose le contrevenant.

☐	En cochant cette case, le titulaire/futur titulaire de l’autorisation s’engage à :

ne céder ou ne prêter, à quelque titre que ce soit, les appareils électriques émettant des rayonnements ionisants qu’à des personnes dûment autorisées, enregistrées ou déclarées ;

prévenir sans délai, en cas de perte ou de vol d'un appareil électrique émettant des rayonnements ionisants ou en cas d’incident impliquant les rayonnements ionisants, le représentant de l’État du département et la division de l’ASN territorialement compétents ;

maintenir en permanence la conformité des appareils et des locaux (ou enceintes) aux normes ou dispositions équivalentes applicables et aux règles techniques minimales de conception d’exploitation et de maintenance ;

installer, utiliser et entretenir les appareils conformément aux instructions du fabricant et du fournisseur.

Fait à	, le

Le demandeur, représentant de la personne morale ou personne physique, (Nom, prénom, signature)	Le conseiller en radioprotection, (Nom, prénom, signature)

Le présent formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives associées, doit être envoyé à la division de l’Autorité de sûreté nucléaire territorialement compétente. Les coordonnées des divisions territoriales de l’ASN sont disponibles sur le site www.asn.fr, page « nous contacter ».

Dans le cas particulier où le demandeur est un fournisseur d’appareils électriques destinés au secteur industriel, vétérinaire ou de la recherche, le formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives, doit être envoyé (sauf demande particulière) à l’adresse suivante :

Autorité de sûreté nucléaire - Direction du transport et des sources - 15, rue Louis Lejeune - CS 70013 - 92541 Montrouge cedex.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de votre dossier. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’Autorité de sûreté nucléaire.

Ce conseiller est soit une personne physique dénommée « personne compétente en radioprotection », soit une personne morale dénommée « organisme compétent en radioprotection ».

Une demande d’autorisation n’est toutefois pas nécessaire pour l’entreposage d’un appareil dans des conditions excluant, en toutes circonstances, l’émission de rayonnements ionisants.

Un appareil électrique destiné à émettre des rayonnements X est constitué au moins d’un générateur haute tension, d’un tube radiogène, d’une gaine protectrice et d’un système de commande.

Au sens de l'annexe 13-7 du code de la santé publique.