DEMANDE D’AUTORISATION DE PROLONGER LA DURÉE D’UTILISATION

DE SOURCES RADIOACTIVES SCELLÉES

Ce formulaire de demande concerne les demandes de prolongation prévues par l’article R. 1333-161 du code de la santé publique. Il précise les informations qui doivent être jointes en application de la décision n° 2009-DC-150 de l’ASN du 16 juillet 2009.

I. DEMANDEUR

Le demandeur, personne morale responsable de l'activité nucléaire envisagée, sollicite l’autorisation de prolonger la (les) source(s) radioactive(s) scellée(s) décrite(s) dans le présent formulaire :

Dénomination ou raison sociale de l’établissement

Statut juridique	N° SIRET

Adresse de l’établissement :

Adresse physique

Adresse postale (si différente)

Adresse du (des) lieu(x) concerné(s) par la détention et l’utilisation des sources dont la prolongation est demandée (si différente)

Représenté par :

Civilité Nom	Prénom

Téléphone	Mél.

Fonction dans l’établissement

Cas particulier d’une demande en qualité de personne physique :

☐	Cocher la case, renseigner les informations demandées ci-dessus et joindre la justification de la demande accompagnée de tout document attestant de la capacité du demandeur à endosser l’intégralité des responsabilités liées à celle-ci.

Autorisation, enregistrement ou récépissé de déclaration	daté(e) du et expirant, le cas échéant le .

II. SOURCE(S) RADIOACTIVE(S) SCELLÉE(S) À PROLONGER

Nombre de sources radioactives scellées que le demandeur souhaite prolonger : .

Le demandeur complétera une fiche en annexe par source radioactive scellée à prolonger et y joindra l’ensemble des justificatifs concernés.

III. PIÈCES À JOINDRE EN APPUI DE LA DEMANDE

L'ensemble des documents listés en annexe de la décision n° 2009-DC-150 de l’ASN du 16 juillet 2009 doit être en possession du demandeur et conservé à la disposition des autorités de contrôle. L'ASN est susceptible de demander des compléments dans le cadre de l'instruction de la demande d’autorisation conformément à la décision susmentionnée.

En cas d’absence d’une pièce demandée, une justification et une proposition de dispositions alternatives seront présentées.

A. Description des pièces à joindre

Pour chaque source radioactive scellée objet de la demande de prolongation, vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

Source radioactive scellée à prolonger

☐	A1 -	Le certificat de la source radioactive scellée émis par le fournisseur/fabricant.

État de la source radioactive scellée à la date de la demande de prolongation

☐	A2 -	Les résultats de la dernière vérification périodique, datant de moins de six mois de la source radioactive scellée ou de l’équipement de travail émettant des rayonnements ionisants la contenant.

☐	A3 -	Le rapport de la dernière vérification initiale (ou, le cas échéant, de son renouvellement) de la source radioactive scellée, ou de l’équipement de travail émettant des rayonnements ionisants la contenant. Si la source radioactive scellée, ou de l’équipement de travail émettant des rayonnements ionisants la contenant, n’est pas soumis à vérification initiale, les résultats de la première vérification périodique.

☐	A4 -	Un bilan des contrôles et des vérifications effectués sur la source ou le dispositif la contenant au cours des cinq dernières années, incluant une synthèse de leurs résultats et, le cas échéant, des actions correctives mises en place pour pallier aux écarts rencontrés.

Garantie financière et reprise de la source à la fin de la prolongation

☐	A5 -	Les conditions actualisées prévues au IV de l’article R. 1333-161 du code de la santé publique, signées conjointement par un fournisseur et le demandeur, de reprise de la source par un fournisseur autorisé à l’issue de la prolongation. Si ce fournisseur est différent du fournisseur d’origine, la preuve de la transmission d’une copie de ce document au fournisseur d’origine.

☐	A6 -	La confirmation que la source bénéficiera de la garantie financière durant toute la durée de prolongation demandée, conformément à l’article R. 1333-162 du code de la santé publique.

Contrôles particuliers pendant la durée de prolongation

☐	A7 -	Un document présentant les dispositions prises afin d’assurer un suivi renforcé des conditions d’utilisation de la source et, le cas échéant, du dispositif la contenant, notamment le programme des vérifications qui seront effectuées afin de confirmer le maintien des caractéristiques de la source et, le cas échéant, du dispositif la contenant, pendant la période de prolongation.

Dossier générique effectué par un fournisseur

☐	B1 -	Un engagement du fournisseur s’il dispose d’un dossier générique de prolongation accepté par l’ASN. Cet engagement doit mentionner la référence du document de l’ASN qui valide ce dossier.

En l’absence de la pièce B1, les éléments C1 à C5 sont à fournir :

Maintien des caractéristiques pendant la durée de prolongation

☐	C1 -	Une appréciation sur le maintien de l’intégrité de la source pendant la durée de prolongation demandée. Cette appréciation présente les informations acquises auprès du fabricant, du fournisseur, du demandeur ou de tout autre fournisseur ou autre utilisateur disposant d’un retour d’expérience suffisant sur ce type de sources et la tenue de leur intégrité dans le temps.

☐	C2 -	Lorsque la source est contenue dans un dispositif, une appréciation attestant du bon fonctionnement de ce dispositif et notamment de ses sécurités, pendant la durée de prolongation demandée et respectant les conditions normales d’utilisation et de maintenance. Cette appréciation présente les informations acquises auprès du fabricant, du fournisseur, du demandeur ou de tout autre fournisseur ou autre utilisateur disposant d’un retour d’expérience suffisant sur le fonctionnement du dispositif.

Contrôles particuliers dans le cas d’une requalification prévu à l’article 4 de la décision n° 2009-DC-0150 susmentionnée

☐	C3 -	La nature des contrôles qui seront réalisés dans le cadre de la requalification de la source.

☐	C4 -	L’avis du fabricant de la source ou d’un organisme tiers compétent sur les contrôles de requalification et sur la compétence des opérateurs les effectuant.

Conséquences en cas de perte d’intégrité de la source

☐	C5 -	Une description des conséquences sur les personnes et l’environnement d’une éventuelle perte d’étanchéité de la source durant la période de prolongation.

Transport

☐	C6 -	Une description des conditions de transport de la source à l’issue de la prolongation. Si ce transport nécessite un colis agréé, la date d’expiration de l’agrément sera précisée.

B. Fiche à compléter pour chaque source radioactive scellée (en annexe du présent formulaire)

IV. ENGAGEMENT DU DEMANDEUR

Les conditions d’exercice de l’activité nucléaire ainsi que les installations où est exercée cette activité doivent être conformes aux dispositions du code de la santé publique et du code du travail, ainsi qu’aux dispositions décrites dans le dossier de demande d’autorisation. Dans le cas contraire, les dispositions pénales prévues par les articles L. 1337-5 et suivants du code de la santé publique définissent les sanctions auxquelles s'expose le contrevenant.

☐	En cochant cette case, le demandeur de l’autorisation de prolongation s’engage à :

à respecter les conditions normales d’utilisation et les recommandations d’utilisation énoncées par le fabricant ou le fournisseur pour chaque source radioactive scellée à prolonger, et le cas échéant pour chaque dispositif la contenant ;

à informer chaque fournisseur de la prolongation effective de la source radioactive scellée après notification par l’ASN.

Fait à	, le

Le demandeur, représentant de la personne morale ou personne physique, (Nom, prénom, signature)	Le conseiller en radioprotection, (Nom, prénom, signature)

Le présent formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives associées, doit être envoyé à la division de l’Autorité de sûreté nucléaire territorialement compétente. Les coordonnées des divisions territoriales de l’ASN sont disponibles sur le site www.asn.fr, page « nous contacter ».

Dans le cas particulier où le demandeur est un fournisseur de sources radioactives, d’accélérateurs et/ou d’appareils électriques destinés au secteur industriel, vétérinaire ou de la recherche, le formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives, doit être envoyé à l’adresse suivante :

Autorité de sûreté nucléaire - Direction du transport et des sources - 15, rue Louis Lejeune - CS 70013 - 92541 Montrouge cedex.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de votre dossier. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’Autorité de sûreté nucléaire.

ANNEXE : FICHE D’IDENTIFICATION DE LA SOURCE RADIOACTIVE SCELLEE À PROLONGER

Remplir une fiche pour chaque source scellée à prolonger (possible de copier/coller le tableau) et cocher les justificatifs joints à la demande

Nom de l’établissement : Dossier de demande de prolongation daté du :

SOURCE RADIOACTIVE SCELLEE À PROLONGER
Radionucléide : Activité (MBq) : à la date du Forme physico-chimique : Référence commerciale de la source : Référence commerciale de la capsule : Numéro de série : S’agit-il d’une source scellée de haute activité ? ☐ oui, de catégorie1 individuelle : ☐ A ☐ B ☐ C ☐ non S’agit-il d’une capsule double enveloppe ? ☐ oui ☐ non La source est-elle conforme à la norme ISO 2919 ? ☐ oui, classement : ☐ non Autre(s) : La source est-elle contenue dans un produit ou dispositif ? ☐ non ☐ oui, du fabricant/fournisseur : de modèle/référence :	Enregistrement IRSN : Numéro de formulaire : Numéro du 1er visa : Date de 1er visa : Date de péremption : Origine : Identité du fabricant : Identité du fournisseur : Transport (si colis agréé nécessaire) : Date d’expiration de l’agrément :
DURÉE DE PROLONGATION SOUHAITÉE ET JUSTIFICATIONS
Durée de prolongation souhaitée : Justifications de la prolongation et de sa durée :
CONTRÔLES PARTICULIERS
Une requalification de la source a-t-elle été réalisée ? ☐ non ☐ oui, joindre les résultats de la requalification Une requalification de la source est-elle envisagée ? ☐ non ☐ oui, précisez : Une autre opération de contrôle a-t-elle été réalisée ? ☐ non ☐ oui, précisez :
SI LA SOURCE A DÉJÀ FAIT L’OBJET D’UNE PROLONGATION ☐ sans objet
Référence de la prolongation initiale : Date de péremption de la source (en tenant compte de la dernière prolongation) : NB : l’autorisation de prolongation devient caduque en cas de modification des conditions d’utilisation ou en cas de cession de la source.
RÉCAPITULATIF DES PIÈCES À JOINDRE POUR LA SOURCE À PROLONGER (CF. § III)
☐ A1 - Certificat de la source radioactive scellée ☐ A2 - Résultats de la dernière vérification périodique ☐ A3 - Selon la situation : rapport de la dernière vérification initiale, rapport du dernier renouvellement de la vérification initiale, résultats de la première vérification périodique	☐ A4 - Synthèse des vérifications sur les 5 dernières années ☐ A5 - Conditions de reprise actualisées ☐ A6 - Engagement du maintien de la garantie financière ☐ A7 - Programme des vérifications complémentaires
☐ B1 - Référence du dossier de prolongation générique : , ou à défaut : ☐ C1 - Appréciation technique de la source scellée ☐ C2 - Appréciation technique de l’appareil qui contient la source scellée ☐ C3 - Nature des contrôles lors de la requalification ☐ C4 - Avis technique sur la requalification ☐ C5 - Description des conséquences sur les personnes et l’environnement en cas de perte d’étanchéité de la source ☐ C6 - Description des conditions de transport à l’issue de la prolongation

Au sens de l'annexe 13-7 du code de la santé publique.