DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉTENIR / UTILISER DANS LE SECTEUR INDUSTRIEL, VÉTÉRINAIRE OU DE LA RECHERCHE DES APPAREILS ÉLECTRIQUES EMETTANT DE FAÇON NON DÉSIRÉE DES RAYONNEMENTS X

ET/OU DES ACCELERATEURS DE TOUT TYPE DE PARTICULES

Ce formulaire concerne les demandes d’autorisation prévues par les articles R. 1333-18, R. 1333-119, R. 1333-132, R. 1333-134 et R. 1333-137 du code de la santé publique pour des activités de détention et/ou utilisation dans le secteur industriel, vétérinaire ou de la recherche, d’appareils électriques émettant de façon non désirée des rayonnements X(1) et/ou d’accélérateurs de tout type de particules(2) (hors activités de radiographie/radioscopie industrielle qui nécessitent l’utilisation du formulaire AUTO/IND/RADIO). Ces appareils sont dénommés « accélérateurs et/ou appareils électriques » dans la suite du présent formulaire.

Le formulaire précise les informations à joindre en application de la décision n° 2010-DC-0192 de l’ASN du 22 juillet 2010.

Il devra être accompagné, le cas échéant, des formulaires de demande correspondant aux autres activités nucléaires exercées (exemple : détention/utilisation/fabrication de sources radioactives non scellées, etc.).

(1)	La détention et/ou l’utilisation d’appareils électriques émettant de façon désirée des rayonnements X relèvent du formulaire AUTO/IND/GERI.

21)	Accélérateur de tout type de particules : appareillage ou installation dans lesquels des particules sont soumises à une accélération, émettant des rayonnements ionisants d’une énergie supérieure à 1 mégaélectronvolt (MeV).

I. DEMANDEUR

Le demandeur, personne morale responsable de l'activité nucléaire envisagée, sollicite l’autorisation d’exercer l’activité nucléaire décrite dans le présent formulaire :

Dénomination ou raison sociale de l’établissement

Statut juridique	N° SIRET

Adresse de l’établissement :

Adresse physique

Adresse postale (si différente)

Site Internet

Adresse du siège social (si différente)

Représenté par :

Civilité Nom	Prénom

Téléphone	Mél.

Fonction dans l’établissement

Cas particulier d’une demande en qualité de personne physique :

☐	Cocher la case, renseigner les informations demandées ci-dessus et joindre les pièces justificatives listées au point A5 du chapitre VII. du présent formulaire.

II. MOTIF DE LA DEMANDE

1. Nature de la demande

La présente demande constitue une :

☐	demande initiale Liste des pièces à fournir cf. VII. A.

☐	demande de renouvellement d’une autorisation (référencée	) et expirant le . Pièces cf. VII. B.

☐	demande de modification d’une autorisation (référencée ) et expirant le . Pièces cf. VII. C.

☐	changement concernant le titulaire de l’autorisation

☐	changement d’affectation des locaux destinés à recevoir les accélérateurs et/ou les appareils électriques (précisez :	)

☐	extension du domaine couvert par l’autorisation actuelle (précisez :	)

☐ modification des caractéristiques d’accélérateurs et/ou d’appareils électriques détenus ou utilisés (précisez :	)

☐	arrêt de la détention et de l'utilisation d'une partie des appareils précédemment autorisés (cessation partielle d’activité) (précisez :	)

☐	toute autre modification ayant des conséquences sur les moyens et les mesures permettant d’assurer la protection de la santé, de la salubrité et de la sécurité publiques, ainsi que de l’environnement, contre les risques ou inconvénients résultant des rayonnements ionisants liés à l’exercice de cette activité ou à des actes de malveillance (précisez :	)

NB : En cas de demande de renouvellement avec demande de modification, cochez toutes les cases correspondantes et joindre les pièces demandées.

Les modifications autres que celles listées ci-dessus ne nécessitent pas de nouvelle demande d’autorisation.

Tout changement de conseiller en radioprotection (CRP), de représentant de la personne morale ainsi que toute autre modification concernant l’équipement technique des installations où sont utilisés les accélérateurs et/ou d’appareils électriques (sans que les conditions de radioprotection ou de protection contre les actes de malveillance ne soient modifiées) devront faire l’objet d’une information écrite de l’ASN par le titulaire de l’autorisation.

2. Type d’activité

La présente demande constitue une demande d’autorisation de :

☐	détenir des accélérateurs et/ou des appareils électriques, y compris sans utilisation en propre.

☐	utiliser des accélérateurs et/ou des appareils électriques (toute opération, y compris de fabrication, d’installation et de maintenance, conduisant à la mise sous tension d'un appareil sans que l'émission de rayonnements ne puisse être exclue est considérée comme une utilisation de l’appareil).

3. Autres autorisations délivrées - Autres réglementations applicables

Au sein de l’établissement, d’autres autorisations et/ou récépissés de déclaration ont-ils été délivré(s) par l’ASN en application des articles R. 1333-104 et suivants du code de la santé publique ?

☐ oui	☐ non

Si oui, précisez les références correspondantes :

III. ORGANISATION DE LA RADIOPROTECTION

Conseiller en radioprotection (CRP)1

Le cas échéant, les informations ci-dessous seront fournies pour chaque CRP désigné.

Dénomination si OCR

Nom	Prénom

Téléphone fixe	Téléphone portable

Mél.

Autre(s) fonction(s) exercée(s) (si travailleur de l’établissement)

Lieu habituel de travail (ou service d’affectation)

Temps consacré à sa mission

Distance entre le lieu habituel de travail et le(s) lieu(x) où sont exercées les activités nucléaires

IV. ACTIVITÉ ENVISAGÉE

1. Finalités d’utilisation

Cochez les utilisations envisagées et complétez par le descriptif demandé au point 2 ci-dessous :

☐ Contrôle de fret ☐ Stérilisation ☐ Diagraphie ☐ Analyse neutronique ☐ Irradiation d’animaux dans le cadre de la recherche	☐ Fabrication et/ou installation et/ou maintenance d'appareils ☐ Soudure par faisceau d’électrons ☐ Implantation ionique ☐ Radiothérapie vétérinaire
☐ Autre(s) finalité(s) :

2. Description de l’activité envisagée

La description doit être détaillée et porter sur chaque type de détention et/ou d’utilisation des accélérateurs et/ou des appareils électriques en précisant le(s) procédé(s) mis en œuvre et leur(s) finalité(s) :

Quelles sont les alternatives qui permettraient d’aboutir à la finalité recherchée sans utiliser des accélérateurs et/ou des appareils électriques ?

Activité nucléaire envisagée	Substitution	Raisons pour lesquelles cette substitution n’est pas retenue par le demandeur

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

V. caractÉristiques des ACCÉLÉRATEURS ET/OU DES APPAREILS ÉLECTRIQUES

1. Identification des accélérateurs et/ou des appareils électriques dont la détention / l’utilisation est envisagée

Les accélérateurs et/ou appareils électriques suivants sont (seront) utilisé(s) et/ou détenu(s) :

Cas particulier de l’utilisation d’appareils mis à disposition par un tiers (utilisation sans détention) : lorsque les modèles d’appareils qui seront utilisés ne sont pas connus avec précision au moment de la demande, l’ensemble des informations listées dans le tableau ci-dessous sera donné par type d’appareils.

Fabricant / Fournisseur	Modèle	Nombre d'appareils	Particules directement accélérées	Particules nécessaires à la finalité d’utilisation de l’appareil	Particules émises de façon non désirée	L’appareil susceptible de générer des phénomènes d’activation de la matière ?	Date de mise en service	Finalité d’utilisation
Nature des particules	Énergie maximale (MeV)	Intensité maximale (mA)	Puissance maximale (W)	Nature des particules	Énergie maximale (MeV)	Nature des particules	Énergie maximale (MeV)
Appareil 1	☐ oui ☐ non
Appareil 2	☐ oui ☐ non
Appareil 3	☐ oui ☐ non
Appareil 4	☐ oui ☐ non

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

2. Opérations d’installation

Les opérations d’installation des appareils seront-elles réalisées :

par le personnel de l’établissement ?	☐ oui	☐ non

par le fournisseur ou fabricant des appareils ?	☐ oui	☐ non

Si non aux deux questions ci-dessus, précisez pour chaque appareil le prestataire envisagé pour ces opérations.

Prestataire
Appareil 1
Appareil 2
Appareil 3
Appareil 4

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

3. Opérations de maintenance et d'entretien

Les opérations de maintenance et d’entretien seront-elles réalisées :

dans l’établissement ?	☐ oui	☐ non

Si non, précisez dans le tableau ci-dessous les lieux dans lesquels ces opérations seront réalisées.

par le personnel de l’établissement ?	☐ oui	☐ non

par le fournisseur ou fabricant des appareils ?	☐ oui	☐ non

Si non aux deux questions ci-dessus, précisez pour chaque appareil le prestataire envisagé pour ces opérations.

Prestataire	Lieux d'intervention
Appareil 1
Appareil 2
Appareil 3
Appareil 4

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

4. Élimination des matériaux activés

1.	Les appareils détenus et/ou utilisés sont-ils susceptibles de générer des phénomènes d’activation de la matière (opération rendant radioactif un élément stable en l’exposant à des rayonnements ionisants) ?

☐	non

☐	oui : renseignez alors les questions ci-dessous et joignez à votre demande la pièce justificative listée au point A24 du chapitre VII du présent formulaire.

Si l’activité nucléaire est susceptible de générer des déchets/effluents activés, précisez leur nature :	Quelles sont les modalités d’élimination de ces déchets et/ou effluents (1) ?
☐ Déchets solides ☐ Déchets liquides ☐ Effluents liquides ☐ Effluents gazeux	☐ Élimination dans une filière autorisée (ANDRA…) ☐ Gestion par décroissance des déchets et effluents contenant des radionucléides de période T < 100 jours ☐ Rejets des effluents contenant des radionucléides de période T < 100 jours ☐ Rejets des effluents contenant des radionucléides de période T > 100 jours ☐ Entreposage dans l'attente de l'identification d'une filière d'élimination autorisée

2.	D’autres matériaux activés (provenant par exemple d’appareils qui ne sont plus utilisés) sont-ils susceptibles d’être détenus et/ou utilisés ?

☐	non

☐	oui : précisez ci-dessous l’origine et la nature de ces matériaux et détaillez leurs modalités de gestion (1) via la pièce justificative listée au point A24 du chapitre VII du présent formulaire.

(1) Tout effluent ou déchet contaminé ou susceptible de l’être par des radionucléides, y compris par activation, doit être géré comme un effluent ou un déchet contaminé conformément à l’article 7 de la décision n°2008-DC-0095 de l’ASN.

VI. LIEUX OÙ S’EXERCE L’ACTIVITÉ

1. Détention / utilisation d’appareils dans l’établissement demandeur

Des appareils seront-ils détenus et/ou utilisés dans l’établissement mentionné au chapitre I ?

☐ oui	Renseignez le tableau ci-après.	☐ non	Passez directement aux chapitres VI.2. et VI.3.

Opérations réalisées dans l'établissement mentionné au chapitre I
Appareil 1	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 2	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 3	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Appareil 4	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

L’établissement mentionné au chapitre I est-il le seul lieu où seront détenus et/ou utilisés des appareils ?

☐ oui	Passez au chapitre VII	☐ non	Renseignez les chapitres VI.2. et VI.3.

2. Autres lieux réguliers de détention / d’utilisation

Lieux	Appareil(s) concerné(s)	Opérations réalisées
Nom de la société et adresse complète	Nature du lieu (INB/ICPE/autre)
Lieu 1	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Lieu 2	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Lieu 3	Détention, identifiez le ou les locaux concerné(s) :
Utilisation, identifiez le ou les locaux concerné(s) :

En cas de besoin, ajoutez / dupliquez des lignes au tableau.

3. Autres lieux occasionnels de détention / utilisation

En dehors de l’établissement mentionné au chapitre I et des lieux réguliers d’exercice de l’activité listés au tableau VI.2, existe-t-il d’autres lieux (ou types de lieux) occasionnels :

de détention des accélérateurs et/ou des appareils électriques ?	☐ oui	☐ non

Nature et description de ces autres lieux :

Appareils concernés :

d'utilisation des accélérateurs et/ou des appareils électriques ?	☐ oui	☐ non

Nature et description de ces autres lieux :

Appareils concernés :

VII. PIÈCES À JOINDRE EN APPUI DE LA DEMANDE

L'ensemble des documents listés en annexe de la décision n° 2010-DC-0192 de l’ASN du 22 juillet 2010 doit être en possession du demandeur et conservé à la disposition des autorités de contrôle. L'ASN est susceptible de demander des compléments dans le cadre de l'instruction de la demande d’autorisation conformément à la décision susmentionnée.

A. S’il s’agit d’une demande initiale d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

Établissement demandeur

☐	A1 -	Un document attestant du statut juridique de l’entreprise (extrait K-bis, déclaration URSSAF…).

☐	A2 -	Un justificatif de la qualité du représentant de la personne morale.

☐	A3 -	En cas d'utilisation partagée d'un équipement, un document décrivant la répartition des responsabilités en matière de radioprotection.

☐	A4 -	Dans le cas d'une structure mixte (GIE, GIP…), une copie de la convention constitutive.

Demandeur

☐	A5 -	Dans le cadre d’une demande en qualité de personne physique, la justification de la demande accompagnée de tout document attestant de la capacité du demandeur à endosser l’intégralité des responsabilités liées à l’exercice de l’activité nucléaire décrite dans le formulaire.

Motif de la demande

☐	A6 -	Un résumé descriptif non technique du projet.

Organisation de la radioprotection

Les pièces A7 et A8 ainsi que les informations du chapitre III. sont à fournir pour chaque CRP concerné par l’activité.

☐	A7 -	Le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	A8 -	La désignation du CRP.

☐	A9 -	Un descriptif de l’organisation mise en place ou envisagée en matière de radioprotection (modalité d’exercice des missions, temps alloué et moyens mis à disposition…).

Caractéristiques des sources de rayonnements ionisants

☐	A10 -	Les éventuels documents établissant la conformité des accélérateurs et/ou des appareils électriques aux normes applicables et aux règles techniques minimales de conception, d’exploitation et de maintenance en lien avec la sûreté et la radioprotection.

☐	A11 -	Les conditions de mise en œuvre, rédigées en français, recommandées par le fabricant et/ou fournisseur des appareils : instructions d’opérations, de maintenance et d’entretien, exigences minimales, etc.

☐	A12 -	Les éventuelles expertises en radioprotection effectuées par des tiers (une tierce expertise pourra être demandée par l’ASN si le demandeur n’apporte pas tous les éléments justificatifs nécessaires).

Dispositions concourant à la radioprotection

☐	A13 -	L’évaluation des risques résultant de l’exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants comportant l’inventaire des risques identifiés et les hypothèses retenues.

☐	A14 -	Les dispositions mises en œuvre en matière de délimitation et de signalisation des éventuelles zones où les travailleurs sont susceptibles d’être exposés aux rayonnements ionisants.

☐	A15 -	Une analyse prévisionnelle générique des doses susceptibles d’être reçues aux différents postes de travail.

☐	A16 -	Les modalités de classement et de suivi médical du personnel.

☐	A17 -	Les dispositions mises en œuvre en matière de suivi dosimétrique du personnel.

☐	A18 -	Les protocoles ou procédures d’utilisation des accélérateurs et/ou des appareils électriques définis par le demandeur.

☐	A19 -	En cas d'utilisation, la liste des équipements de protection collective et individuelle disponibles, en précisant leurs caractéristiques.

☐	A20 -	Les consignes de sécurité et de travail liées à l’utilisation et la détention des accélérateurs et/ou des appareils électriques. Ces consignes incluront notamment les règles d'accès dans les zones où les travailleurs sont susceptibles d’être exposés aux rayonnements ionisants.

☐	A21 -	En cas d'utilisation, les justificatifs de formation et d’information des personnes amenées à manipuler les accélérateurs et/ou appareils électriques.

Le cas échéant, la liste nominative des personnes titulaires du certificat d’aptitude à manipuler les appareils de radiologie industrielle (CAMARI), avec copie des certificats associés.

☐	A22 -	En cas d'utilisation d’accélérateurs et/ou d’appareils électriques mobiles ou portables sur des lieux occasionnels (lieux décrits au VI.3 du présent formulaire), les dispositions mises en œuvre pour optimiser la dose, effectuer l’évaluation prévisionnelle de dose, établir les consignes de délimitation des zones d’opération, effectuer les contrôles et les vérifications de radioprotection, assurer l’entreposage du matériel sur place, etc.

☐	A23 -	Les modalités de réalisation des opérations de maintenance des accélérateurs et/ou des appareils électriques si ces opérations sont réalisées par le demandeur.

☐	A24 -	Si les appareils détenus et/ou utilisés sont susceptibles de générer des phénomènes d’activation de la matière (opération rendant radioactif un élément stable en l’exposant à des rayonnements ionisants) : le plan de gestion des matériaux activés, ou susceptibles de l'être conformément à l’article 10 de la décision n° 2008-DC-0095 de l’ASN.

☐	A25 -	Un document identifiant les situations d’urgence éventuelles et décrivant les dispositions retenues pour pallier et faire face au risque de détérioration ou de dommages des sources de rayonnements ionisants, notamment lors d’un incendie ou d’une inondation.

Dispositions relatives aux installations

Pour chaque lieu de détention/utilisation

☐	A26 -	Un plan d’ensemble de l’établissement et un plan détaillé des locaux concernés par la détention et l’utilisation des accélérateurs et/ou des appareils électriques. *

☐	A27 -	Un descriptif de l’aménagement des locaux où sont détenus ou utilisés les accélérateurs et/ou les appareils électriques, incluant les activités exercées, les conditions de détention/utilisation des accélérateurs et/ou des appareils électriques et les systèmes de sécurité en matière de radioprotection. *

☐	A28 -	Dans le cas de la détention et/ou utilisation d’appareils électriques émettant de façon non désirée des rayonnements X, les rapports techniques partiels concluant que les locaux (ou enceintes) respectent les règles techniques minimales de conception fixées par la décision ASN n° 2017-DC-0591 du 13 juin 2017, à l’exception des résultats des mesures réalisées en application des vérifications techniques imposées par le code du travail qui nécessitent la mise en fonctionnement de l’appareil.

☐	A29 -	Dans le cas de la détention et/ou utilisation d’accélérateurs de tout type de particules, les documents établissant la conformité des installations aux règles techniques minimales de conception d’exploitation et de maintenance telle que, par exemple, la norme NF M 62-105, à l’exception des résultats des mesures réalisées en application des vérifications techniques imposées par le code du travail qui nécessitent la mise en fonctionnement de l’appareil.

Toutefois, il n’est pas nécessaire de transmettre la pièce justificative A29 dans le cas où les accélérateurs de particules sont exclusivement utilisés sur des lieux occasionnels (lieux décrits au VI.3 du présent formulaire).

☐	A30 -	Dans le cas de la détention et/ou utilisation d’accélérateurs de tout type de particules, un document (par exemple une note de calcul) justifiant le dimensionnement des parois et des éventuelles protections biologiques.

☐	A31 -	Dans le cas où les accélérateurs et/ou les appareils électriques sont régulièrement détenus et/ou utilisés sur certains lieux en dehors de l’établissement (lieux décrits au VI.2 du présent formulaire), un document décrivant les conditions de détention/utilisation dans chacun de ces lieux.

Vérifications et contrôles de radioprotection

☐	A32 -	En cas de détention, le programme des contrôles et vérifications réglementaires en matière de radioprotection.

☐	A33 -	La liste des appareils et dispositifs de mesure disponibles pour la réalisation des contrôles et vérifications de radioprotection mentionnant les rayonnements et les gammes d’énergie détectées.

Cas particulier de l’utilisation d’accélérateurs et/ou d’appareils électriques mis à disposition par un tiers (utilisation sans détention) :

☐	A34 -	La convention (ou tout document équivalent) de mise à disposition des appareils précisant les responsabilités respectives du détenteur et de l’utilisateur.

Par ailleurs, dans le cas où les modèles d’appareils qui seront utilisés ne sont pas connus avec précision au moment de la demande, l’ensemble des pièces concourant à la radioprotection listées ci-avant sera donné par type d’appareils en considérant les situations les plus pénalisantes du point de vue de la radioprotection.

Protection contre les actes de malveillance

☐	A35 -	Un document identifiant la catégorie des sources dont la détention ou l’utilisation est envisagée.

☐	A36 -	Un document décrivant les dispositions techniques et d’organisation visant à empêcher, retarder ou détecter un accès non autorisé aux sources, contrôler les accès autorisés aux sources et les protéger contre le vol ou une détérioration volontaire (le cas échéant, y compris lors d’utilisations hors établissement). La description devra rester suffisamment générale pour ne pas contenir d’information pouvant faciliter un acte de malveillance.*

☐	A37 -	Un document décrivant les modalités de vérification de la présence des sources (article 10 de l’arrêté du 29 novembre 2019 modifié relatif à la protection des sources de rayonnements ionisants et lots de sources radioactives de catégories A, B, C et D contre les actes de malveillance). La description devra rester suffisamment générale pour ne pas contenir d’information pouvant faciliter un acte de malveillance.*

* Les éléments de nature à faciliter un acte de malveillance doivent être communiqués sous pli séparé spécialement identifié (c’est-à-dire sous double enveloppe : enveloppe intérieure fermée avec mention informant le destinataire du caractère sensible des informations et à l’attention de l’entité compétente pour l’instruction, incluse dans l’enveloppe de l’envoi) en application de l’article R. 1333130 du code de la santé publique.

Les éventuels envois électroniques doivent également être réalisés dans des conditions visant à protéger les informations sensibles et réserver leur lecture à leur destinataire. Les solutions de transfert de fichiers par Internet n’apportent en général pas les garanties suffisantes et l’envoi par messagerie (courriel avec pièces jointes chiffrées) est donc à privilégier.

L’Agence nationale de sécurité des systèmes d’information (ANSSI) tient à jour la liste des produits qu’elle a qualifiés (https://www.ssi.gouv.fr/administration/qualifications/) pour chiffrer des fichiers. Un échange téléphonique préalable à l’envoi des documents devra avoir lieu entre la personne déposant le dossier et son interlocuteur à l’ASN afin de s’assurer que les documents pourront être déchiffrés par l’ASN.

B. S’il s’agit d’une demande de renouvellement d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

☐	B1 -	En cas de détention :

les rapports des dernières vérifications initiales (ou, le cas échéant, de leur renouvellement) des équipements de travail émettant des rayonnements X et, pour les installations, des zones délimitées et lieux de travail attenants ;

pour les équipements de travail non soumis aux vérifications initiales mentionnées ci-dessus, les résultats des premières vérifications périodiques ;

les résultats des dernières vérifications périodiques effectuées incluant celles de la performance de mesure de l’instrumentation de radioprotection ;

les rapports des dernières vérifications des règles mises en place par le responsable d’une activité nucléaire en application de l’article R. 1333-172 du code de santé publique.

☐	B2 -	En cas de détention, les éléments formalisés justifiant de l’ensemble des actions mises en œuvre, ou à défaut, de leur échéancier de réalisation, afin de lever les éventuelles non-conformités constatées lors des vérifications mentionnées au B1.

☐	B3 -	Un rapport d'activité permettant notamment de présenter :

un bilan de l’activité nucléaire ;

un bilan des événements relatifs à la radioprotection et le retour d'expérience associé.

☐	B4 -	En cas de détention, l’inventaire des accélérateurs et/ou des appareils électriques détenus par le demandeur.

☐	B5 -	Pour chaque CRP : le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	B6 -	Les documents relatifs à la protection contre les actes de malveillance s’ils n’ont pas été fournis lors d’une demande précédente.

☐	En cochant cette case, le demandeur atteste qu’aucune modification n’est à déclarer concernant la situation administrative de l’autorisation et les dispositions ayant une incidence en matière de radioprotection et de protection contre les actes de malveillance (locaux, domaine couvert, caractéristiques des sources de rayonnements ionisants).

Dans le cas contraire, se reporter aux pièces justificatives du point C.

C. S’il s’agit d’une demande de modification d’autorisation

Vous joindrez au présent formulaire les documents suivants et cocherez les cases correspondant aux documents transmis.

☐	C1 -	En cas de détention :

les rapports des dernières vérifications initiales (ou, le cas échéant, de leur renouvellement) des équipements de travail émettant des rayonnements X et, pour les installations, des zones délimitées et lieux de travail attenants ;

pour les équipements de travail non soumis aux vérifications initiales mentionnées ci-dessus, les résultats des premières vérifications périodiques ;

les résultats des dernières vérifications périodiques effectuées incluant celles de la performance de mesure de l’instrumentation de radioprotection ;

les rapports des dernières vérifications des règles mises en place par le responsable d’une activité nucléaire en application de l’article R. 1333-172 du code de santé publique.

☐	C2 -	En cas de détention, les éléments formalisés justifiant de l’ensemble des actions mises en œuvre, ou à défaut, de leur échéancier de réalisation, afin de lever les éventuelles non-conformités constatées lors des vérifications mentionnées au C1.

☐	C3 -	Un rapport d'activité permettant notamment de présenter :

un bilan de l’activité nucléaire ;

un bilan des événements relatifs à la radioprotection et le retour d'expérience associé.

☐	C4 -	En cas de détention, l’inventaire des accélérateurs et/ou des appareils électriques détenus par le demandeur.

☐	C5 -	Pour chaque CRP : le certificat de réussite à la formation de PCR en cours de validité.

☐	C6 -	Les documents relatifs à la protection contre les actes de malveillance s’ils n’ont pas été fournis lors d’une demande précédente.

☐	C7 -	Un résumé descriptif non technique de l’activité nucléaire et de la demande. Ce résumé décrira les modifications apportées depuis la délivrance de la dernière autorisation, ainsi que les conséquences de ces modifications en matière de radioprotection et de protection contre les actes de malveillance. Les documents du VII.A. impactés par ces modifications doivent être actualisés et joints à votre demande.

En cas d’une cessation partielle d’activité nucléaire (arrêt de la détention et de l'utilisation d'une partie des appareils précédemment autorisés) :

☐	C8 -	Les documents et informations pertinents listés au point III.3 du formulaire AUTO/CESSAT.

VIII. ENGAGEMENT DU DEMANDEUR

Les conditions d’exercice de l’activité nucléaire ainsi que les installations où est exercée cette activité doivent être conformes aux dispositions du code de la santé publique et du code du travail, ainsi qu’aux dispositions décrites dans le dossier de demande d’autorisation. Dans le cas contraire, les dispositions pénales prévues par les articles L. 1337-5 et suivants du code de la santé publique définissent les sanctions auxquelles s'expose le contrevenant.

☐	En cochant cette case, le titulaire/futur titulaire de l’autorisation s’engage à :

ne céder ou ne prêter, à quelque titre que ce soit, les accélérateurs et/ou les appareils électriques qu’à des personnes dûment autorisées, enregistrées ou déclarées ;

prévenir sans délai, en cas de perte ou de vol d'un accélérateur et/ou d’un appareil électrique ou en cas d’incident impliquant les rayonnements ionisants, le représentant de l’État du département et la division de l’ASN territorialement compétents ;

maintenir en permanence la conformité des appareils et des locaux (ou enceintes) aux normes ou dispositions équivalentes applicables et aux règles techniques minimales de conception d’exploitation et de maintenance ;

installer, utiliser et entretenir les appareils conformément aux instructions du fabricant et du fournisseur.

Fait à	, le

Le demandeur, représentant de la personne morale ou personne physique, (Nom, prénom, signature)	Le conseiller en radioprotection, (Nom, prénom, signature)

Le présent formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives associées, doit être envoyé à la division de l’Autorité de sûreté nucléaire territorialement compétente. Les coordonnées des divisions territoriales de l’ASN sont disponibles sur le site www.asn.fr, page « nous contacter ».

Dans le cas particulier où le demandeur est un fournisseur d’appareils électriques destinés au secteur industriel, vétérinaire ou de la recherche, le formulaire de demande, accompagné des pièces justificatives, doit être envoyé (sauf demande particulière) à l’adresse suivante :

Autorité de sûreté nucléaire - Direction du transport et des sources - 15, rue Louis Lejeune - CS 70013 - 92541 Montrouge cedex.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de votre dossier. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’Autorité de sûreté nucléaire.

Ce conseiller est soit une personne physique dénommée « personne compétente en radioprotection », soit une personne morale dénommée « organisme compétent en radioprotection ».

Une demande d’autorisation n’est toutefois pas nécessaire pour l’entreposage d’un appareil dans des conditions excluant, en toutes circonstances, l’émission de rayonnements ionisants.

Activation de la matière : opération rendant radioactif un élément stable en l’exposant à des rayonnements ionisants

Au sens de l'annexe 13-7 du code de la santé publique.